Neopioidní analgetika
- Analgetika-antipyretika
- Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA)
- Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA
- Přednostní COX-2 inhibitory
- Selektivní COX-2 inhibitory
Analgetika-antipyretika
- Paracetamol/acetaminofen – v terapeutických dávkách (tj. max. 1 000 mg nejdříve po 4 h, max. 4 g denně) patří mezi relativně nejbezpečnější analgetika. Je také nejlevnějším a gastrointestinálně šetrným analgetikem. Důležité je ho však podat v dostatečné dávce, tj. 650–1 000 mg pro dosi u dospělého (u dětí až 15 mg/kg pro dosi). Paracetamol je jen vzácně přísně kontraindikován a lze jej využít i v průběhu gravidity.
- Kyselina acetylsalicylová – jako analgetikum již byla většinou překonána jinými, účinnějšími a někdy i bezpečnějšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka z indikace léčby bolesti je 3 000 mg.
- Bazické (nekyselé) pyrazolony – např. metamizol (500–1 000 mg pro dosi u dospělého, 4 000–6 000 mg pro die) nebo propyfenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou účinnost bez závažných gastrointestinálních rizik. Vzácně mohou způsobit nebezpečné poruchy krvetvorby nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá doporučováno. Jde spíše o analgetika poslední volby a zejména nejsou vhodná pro chronickou bolest.
Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA)
NSA tlumí bolest podle metaanalýz se stejnou pravděpodobností jako morfin. NSA lze považovat za velmi účinná analgetika. Dosavadní poznatky svědčí pro to, že analgetická účinnost četných NSA se v průměru příliš neliší (u jednotlivých pacientů se však může značně lišit). Analgetický efekt NSA je závislý na velikosti dávky.
Další výhodnou vlastností NSA je minimální tolerance i při dlouhodobém používání a neexistence fyzické závislosti. Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků, zejména krvácení do trávicího traktu. To je zvýšené nejen u vředové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), při současném podávání kortikoidů, antikoagulancií nebo dalších NSA.
Kromě toho zvyšují NSA u seniorů poněkud riziko závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků (infarktu myokardu, iktu, hypertenze) a poškození ledvin. Proto se doporučuje dávat u seniorů přednost paracetamolu, opioidům, případně jejich kombinaci, před NSA.
Relativní riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků je u různých NSA různé (může být minimální až vysoké). Je minimální u nejnovějších NSA, selektivních inhibitorů COX-2 (koxiby, např. rofecoxib, parecoxib) a největší u starších‚ klasických NSA, které tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou značné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. přednostních (preferenčních, částečně selektivních) inhibitorů COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (např. nimesulid), se předpokládá menší riziko gastrointestinálních nežádoucích účinků než u starších NSA neselektivních inhibitorů COX.
Při indikaci NSA je třeba vždy zvážit gastrointestinální a kardiovaskulární rizika a případně přidat k terapii gastroprotektivní (omeprazol) nebo kardioprotektivní léčbu.
Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA)
- Ibuprofen – je gastrointestinálně nejšetrnějším klasickým NSA (v dávkách do 1 200 mg/den). Relativní riziko GI krvácení po nejméně tříměsíčním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravděpodobností, a to již ve volně prodejné dávce 200 mg. Dos. max. pro die – 2 400 mg.
- Diklofenak – je někdy považován za analgeticky účinnější než ibuprofen. To však platí spíše pro určitého konkrétního pacienta než obecně: v lize analgetik (tab. 1) byly nejčastěji používané dávky ibuprofenu (400 mg ) a diklofenaku (50 mg) stejně účinné. Diklofenak patří mezi klasická NSA s menším rizikem krvácení z peptického vředu (relativní riziko 4,2). Důležité je rozlišovat, zda jde o přípravky s normálním, bezprostředním úplným uvolněním účinné látky (IR forma), které mají rychlý nástup účinku, ale tlumí bolest jen několik hodin, nebo o retardované přípravky s postupným (řízeným) uvolňováním účinné látky (SR a CR formy). Perorální přípravky s postupným uvolňováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup účinku. Jsou dostupné i farmaceutické formule se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatňuje jak rychlý nástup, tak i dostatečně dlouhé trvání (až 24 hod.) analgetického účinku. Přípravky s řízeným uvolňováním diklofenaku působí 24 hod. Dos. max. pro die – 150 mg.
- Piroxikam – má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlouhý poločas eliminace (průměrně 50 hod.), což sice umožňuje delší trvání účinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem hladin a účinku a delším trváním dosažení ustálených hladin (několik dní). Komplex piroxikamu s beta-cyklodextrinem má rychlejší disoluci. Piroxikam je více GI rizikový (relativní riziko GI krvácení bylo 13,7). Dos. max. pro die – 20 mg.
- Kyselina tiaprofenová – analgetický efektivní, dos. max. pro die – 900 mg.
- Naproxen – má poněkud delší poločas (13 hod.) než většina ostatních klasických NSA a v některých zemích patří k nejpoužívanějším NSA. Má střední riziko GI krvácení (relativní riziko 9,1). Dos. max. pro die – 1 000 mg.
- Ketoprofen – účinný je pravotočivý dexketoprofen, má rychlejší nástup účinku. Ketoprofen bývá analgeticky účinný, má však i vysoké riziko GI krvácení (relativní riziko 23,7). Dos. max. pro die – 300 mg.
- Indometacin – silný analgetický účinek, vysoké riziko GI krvácení, nevhodný pro chronické užívání, dos. max. pro die – 200 mg krátkodobě.
Přednostní COX-2 inhibitory
- Nimesulid – dobrý analgetický efekt (jeho NNT není známo), není však prostý GI nežádoucích účinků. Hepatotoxicita nebyla potvrzena. Dos. max. pro die – 200 mg.
- Meloxikam – dle SPC (souhrnu údajů o přípravku) určen pouze pro revmatické choroby, v zahraničí se však používá i u dalších bolestí. Dos. max. pro die – 15 mg. Výhodou je dlouhý poločas, umožňující dávkování 1x denně, nevýhodou pomalý nástup účinku.
Selektivní COX-2 inhibitory
Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) – koxiby – tlumí bolest s podobně vysokou pravděpodobností jako neselektivní klasická NSA, avšak na rozdíl od nich mají nižší gastrointestinální toxicitu, která se někdy téměř neliší od placeba. Nicméně koxiby jsou kontraindikovány u pacientů s aktivní peptickou vředovou chorobou. V poslední době je poměr terapeutického prospěchu a rizika koxibů přehodnocován. Pro závažné nežádoucí účinky (kardiovaskulární nebo kožní) byly z trhu staženy rofekoxib a valdekoxib. V současné době jsou na trhu tři koxiby – celekoxib, parekoxib a etorikoxib. Celekoxib a etoricoxib jsou určeny pro léčbu revmatoidní artritidy a osteoartrózy.
- Parekoxib – je zatím jediným injekčním koxibem. Je určen pro léčbu pooperační bolesti.
- Etorikoxib – nejrychlejší nástup účinku ze skupiny COX-2 inhibitorů, indikovaný u akutního dnavého záchvatu.
